文化建設(shè)

目的：及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?/p>

適用范圍：急、重危病人的搶救。

1、搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽(tīng)從指揮、堅(jiān)守崗位。

2、如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

3、當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述。搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

5、護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

6、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚，定位、定量放置，定人保管，定期檢查，定期消毒，檢查無(wú)誤后可用封條（或一次性鎖）封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

7、做好搶救登記及搶救后的處置工作。

飲食管理制度

目的：提供合理飲食，以滿足機(jī)體的需要，增加機(jī)體的抵抗力。

適用范圍：適用于醫(yī)院住院病人的飲食管理。

1、病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。開(kāi)出醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)室，并在床頭卡上做好飲食標(biāo)記，同時(shí)告知病人有關(guān)事項(xiàng)。

2、開(kāi)飯前停止一般治療，對(duì)生活不能自理的病人要給予協(xié)助。

3、配餐員嚴(yán)格按醫(yī)囑發(fā)送飲食。

4、了解病人的飲食習(xí)慣，觀察病人進(jìn)食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況，對(duì)有特殊需求者，在不違反治療原則的前提下，及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)室取得聯(lián)系，盡量滿足病人的需求。

5、護(hù)士應(yīng)向病人說(shuō)明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實(shí)，對(duì)禁食或限制的食品給予解釋。

6、病人家屬所送的飲食，須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可后方可食用。

物品、器械、設(shè)備管理制度

目的：保證各類物品供應(yīng)及時(shí)、齊全，器械、設(shè)備性能良好，為治療、搶救病人提供物質(zhì)保證，減少資源浪費(fèi)，延長(zhǎng)儀器、設(shè)備的壽命。

適用范圍：醫(yī)院的護(hù)理單元。

1、一般管理制度

（1）護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)物品、器材的領(lǐng)取、保管及報(bào)損等管理工作。建立賬目，定人分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

（2）各類物品指定專人管理。貴重物品每天清查核對(duì)，一般物品根據(jù)具體情況定期清點(diǎn)，如有不符，應(yīng)查明原因。

（3）凡因違反操作規(guī)程而損壞物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。

（4）管理人員應(yīng)掌握各類儀器的性能、使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。

（5）借出物品必須辦理登記手續(xù)，由經(jīng)手人簽名，重要物品經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意方可借出，搶救器材一般不外借。

（6）護(hù)士長(zhǎng)調(diào)動(dòng)時(shí)必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽名。

2、被服管理制度

（1）各病區(qū)根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，定期清點(diǎn)。

（2）病人出入院時(shí)，護(hù)士負(fù)責(zé)交、收被服，當(dāng)面點(diǎn)清。

（3）臟被服由清潔工送至洗衣房清洗。

3、器材管理制度

（1）醫(yī)療器械由專人負(fù)責(zé)保管，督促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。

（2）建立儀器操作程序卡。使用時(shí)，必須了解器械的性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒、保管。

（3）精密儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，用畢由保管者檢查后簽字。

護(hù)理單元藥品管理制度

為加強(qiáng)各護(hù)理單元藥品的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、落實(shí)患者安全目標(biāo)，確保搶救工作順利進(jìn)行，特制定本制度。

一、普通備用藥品管理：

1、科室備用藥應(yīng)是臨床必需的藥品，指各科室臨床配用的急用的和少量常用的治療藥品。

2、普通備用藥品根據(jù)科室特點(diǎn)由科室書(shū)面申請(qǐng)，藥劑科核準(zhǔn)，確定備用種類和基數(shù)，每個(gè)護(hù)理單元備用藥清單應(yīng)一式兩份，一份由藥劑科保存，另一份由護(hù)理單元保存，種類和基數(shù)與藥劑科一致。

3、藥品應(yīng)定點(diǎn)放置，用藥后及時(shí)補(bǔ)充，以保持在規(guī)定的數(shù)量和種類，科室建立登記本，每日清點(diǎn)并有記錄，數(shù)量不符及時(shí)查找原因。

二、搶救車內(nèi)藥品管理：

1、搶救車內(nèi)藥品配置品種數(shù)量，由醫(yī)療委員會(huì)規(guī)定，搶救車內(nèi)的所有急救藥品全院統(tǒng)一固定擺放。搶救車應(yīng)定點(diǎn)放置。

2、搶救車專人管理，負(fù)責(zé)每月一次藥品的檢查清點(diǎn)，藥物應(yīng)在搶救藥品有效期登記單中注明有效期，以備搶救車封存?zhèn)溆煤箅S時(shí)檢查，確保車內(nèi)藥品保持良好的備用狀態(tài)。（我院搶救車內(nèi)急救藥物9種，具體見(jiàn)附件。）

3、搶救車使用專用封條，封條用普通膠水平整地貼住啟封處，并注明封存日期時(shí)間，簽全名，搶救車內(nèi)藥品使用后及時(shí)檢查、補(bǔ)充、登記，確保無(wú)誤后重新貼上封條。

三、毒麻藥品管理：對(duì)照麻醉藥品、精神類藥品的管理辦法，做到五專：專人、專柜、專鎖、專處方、專立帳簿。

四、高危藥品管理：

1、高危藥品專用標(biāo)簽紅底黑字。

2、高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。

3、高危險(xiǎn)藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。

五、藥用冰箱藥品

1、嚴(yán)格按照冷藏貯存藥品的要求進(jìn)行冰箱存放，溫度設(shè)定在2~8℃。

2、每日三次監(jiān)測(cè)藥用冰箱的溫度（0點(diǎn)、8點(diǎn)、16點(diǎn)）。冰箱溫度發(fā)生異常按照冰箱溫度異常處理流程。

3、藥品避免與冰箱內(nèi)壁接觸。

六、藥品貯存管理：

1、防止藥品遺失和損壞，藥品只能由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員保存和使用。未經(jīng)許

可，任何人不得動(dòng)用藥品。人為因素造成的藥品損失，由相關(guān)人員按醫(yī)院制度承擔(dān)賠償責(zé)任。

2、貯存藥品應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)：普通藥品用藍(lán)底白字，高危藥品用紅底黑字。

3、藥品貯存符合要求的環(huán)境，避光藥品放避光包裝容器內(nèi)保存或用遮光布，冷藏藥品放入2-80C冰箱內(nèi)，冰箱內(nèi)溫度每日檢查并登記，陰涼處：不超過(guò)20℃，常溫：10～30℃。

4、內(nèi)服或外用藥品分開(kāi)存放。

七、藥品檢查：

1、科室每天一次清點(diǎn)備用藥數(shù)量，數(shù)量不符及時(shí)查找原因。

2、每月對(duì)所有藥品進(jìn)行一次質(zhì)量自查，對(duì)近效期藥品做好標(biāo)識(shí)并先用，及時(shí)更換新效期藥，檢查及變更均有書(shū)面記錄。

3、藥劑科與護(hù)理部定期對(duì)各部門備用藥品進(jìn)行檢查。

4、凡查到近有效期、過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清，沒(méi)有正確貯存或其它原因造成不能再用的藥品，隔離存放，及時(shí)退回藥庫(kù)。

檢驗(yàn)標(biāo)本送檢制度

目的：為保證各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集運(yùn)送質(zhì)量，實(shí)行標(biāo)本全程控制，及時(shí)將標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)部門。

使用范圍：適用于醫(yī)院門診、急診、住院病人的檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。

1、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，通知病人留取標(biāo)本并告知注意事項(xiàng)。

2、根據(jù)醫(yī)囑要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目正確采集（留?。└鞣N標(biāo)本，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送檢。急診檢驗(yàn)及血培養(yǎng)標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)采集和送檢。

3、標(biāo)本送檢時(shí)間：上午7：30之前；下午上班后半小時(shí)。急診標(biāo)本根據(jù)臨床需要隨時(shí)送檢。

4、檢驗(yàn)標(biāo)本接收人員接到標(biāo)本后，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)標(biāo)本，確認(rèn)標(biāo)本數(shù)量。無(wú)標(biāo)簽或其他不符合標(biāo)本質(zhì)量要求的情況（如凝血、溶血，標(biāo)本量不當(dāng)，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等），通知有關(guān)科室重新采集，并做好登記工作。

護(hù)理查對(duì)制度

目的：保證病人安全，防止事故發(fā)生。

適用范圍：處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

正文：

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（2）醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄。

（3）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

（1）服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和藥品有效期。

（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。

（4）凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用。

（5）發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

（1）查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。

（2）查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

（3）查血袋上的采血日期、有效期，血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。

（4）查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。

（5）輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

（6）輸血時(shí)，床邊雙人與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型，在血袋上雙簽名。

4、飲食查對(duì)

（1）床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

（2）病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

（3）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。

護(hù)理不良事件上報(bào)制度

一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、護(hù)理并發(fā)癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失等)等情況。

二、不良事件分級(jí)

（一）警訓(xùn)事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

（二）不良后果事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）臨界錯(cuò)誤事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

 三、護(hù)理不良事件報(bào)告流程 

（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師，配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。  

（二） 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)了解情況，于48小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在科室內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，一周內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。  

（三）各護(hù)理單元要有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，定期演練；建立登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

（四）發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改銷毀。 

（五）護(hù)理部對(duì)嚴(yán)重不良事件組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，有針對(duì)性地制定防范措施，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。對(duì)造成的不良影響做好有關(guān)善后工作。

四、管理

加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營(yíng)造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。

舟山廣安醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告表

護(hù)理（不良）事件成因分析、討論及持續(xù)改進(jìn)記錄

說(shuō)明：

本表于（警訓(xùn)事件、不良后果事件）發(fā)生72小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)完整，復(fù)印1份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存；本表于（未造成后果事件、臨界錯(cuò)誤事件）事件發(fā)生1周內(nèi)填寫(xiě)完整，復(fù)印1份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存。

1.護(hù)理不良事件分級(jí)

(1)警訓(xùn)事件：非預(yù)期的死亡、非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久  性功能喪失。 1)非預(yù)期的死亡：術(shù)后感染、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得肺栓塞導(dǎo)致死亡、足月嬰兒的死亡、自殺。2)與患者自然病程或潛在病情發(fā)展無(wú)關(guān)的永久性功能喪失。手術(shù)部位、操作錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤。3)輸血或血制品導(dǎo)致患者感染慢性或致命性疾病。4)兒童被誘拐或抱錯(cuò)。5)工作場(chǎng)所暴力事件。

(2)不良后果事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成病人機(jī)體與功能損害。

(3)未造成后果事件：雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。 

(4)臨界錯(cuò)誤事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。 

2.護(hù)理不良事件報(bào)告流程

1、（警訓(xùn)事件、不良后果事件）護(hù)理不良事件報(bào)告流程：立即電話報(bào)告，當(dāng)事人→值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科主任（節(jié)假日、夜班報(bào)總值班）→護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科→主管院領(lǐng)導(dǎo)，于48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)紙質(zhì)上報(bào)表，復(fù)印一份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)“護(hù)理（不良）事件成因分析、討論及持續(xù)改進(jìn)記錄”。

2、（未造成后果事件、臨界錯(cuò)誤事件）護(hù)理不良事件48小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告，填寫(xiě)紙質(zhì)上報(bào)表，復(fù)印一份，復(fù)印件提交護(hù)理部，原件由科室保存,一周內(nèi)上報(bào)“護(hù)理（不良）事件成因分析、討論及持續(xù)改進(jìn)記錄”。

3、科室發(fā)生的護(hù)理不良事件必須主動(dòng)報(bào)告，遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)重處。

護(hù)理質(zhì)量檢查制度

1、成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組，定期討論修訂護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查：對(duì)各病區(qū)檢查的標(biāo)準(zhǔn)和抽查人數(shù)相同，體現(xiàn)公平公正。

3、橫向與縱向檢查相結(jié)合：檢查時(shí)安排各護(hù)士長(zhǎng)新老搭配，交叉檢查，避免由于經(jīng)驗(yàn)不足，不易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不準(zhǔn)等。

4、重點(diǎn)檢查

（1）每月檢查內(nèi)容根據(jù)護(hù)理工作中存在的主要問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行安排。

（2）重點(diǎn)檢查實(shí)質(zhì)內(nèi)容：如檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與抽查護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握程度相結(jié)合，考核護(hù)士的?？浦R(shí)和應(yīng)急能力等。

5、定期檢查與隨機(jī)檢查相結(jié)合

（1）每月安排進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查，由各質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集檢查組成員檢查。

（2）每季進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量大檢查，由護(hù)理部帶領(lǐng)護(hù)士長(zhǎng)檢查。

（3）節(jié)假日前由護(hù)理部組織重點(diǎn)檢查搶救儀器藥品、危重病人、毒麻限劇藥品管理、護(hù)士的排班情況等。

（4）隨機(jī)檢查。護(hù)理部隨機(jī)到各病區(qū)檢查護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出改進(jìn)，不計(jì)入護(hù)理質(zhì)量考核。

（5）平時(shí)工作時(shí)間與特殊時(shí)間檢查相結(jié)合。檢查一般安排在平時(shí)工作時(shí)間，必要時(shí)檢查節(jié)假日和早晨護(hù)理工作質(zhì)量。

（6）重視反饋和改進(jìn)。各質(zhì)控組檢查后及時(shí)將問(wèn)題反饋于相關(guān)科室，并要求及時(shí)作出整改，對(duì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題予以跟蹤抽查，如未作改進(jìn)加倍扣分。質(zhì)控組長(zhǎng)每月30日前將檢查結(jié)果上報(bào)護(hù)理部。

（7）建立護(hù)理質(zhì)量檢查通報(bào)制度。每月護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)各科護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，特殊問(wèn)題點(diǎn)到具體科室，各科互相借鑒。

（8）執(zhí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制。護(hù)理部質(zhì)量檢查與科室評(píng)先及護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)相結(jié)合，各病區(qū)要將檢查中存在的問(wèn)題責(zé)任落實(shí)到人，與護(hù)士的考核相結(jié)合。隨著護(hù)理工作、病人需求的不斷變化，護(hù)理質(zhì)量檢查的內(nèi)容和方法也將隨之不斷改進(jìn)。通過(guò)檢查，確保護(hù)理工作的安全、優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定、發(fā)展，達(dá)到護(hù)理質(zhì)控的目的。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求

一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本概念

護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)主要包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。

二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求

（1）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（2）護(hù)理文書(shū)除特殊說(shuō)明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。

（3）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。

（4）護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，必須經(jīng)過(guò)本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，要先經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況經(jīng)認(rèn)定后方能單獨(dú)簽名。

（5）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（6）因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（7）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只填數(shù)量，不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱。

生命體征測(cè)量等護(hù)理記錄相關(guān)規(guī)定

根據(jù)相關(guān)質(zhì)控要求，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一生命體征測(cè)量等相關(guān)護(hù)理記錄，為護(hù)理安全提供保障和法律依據(jù)，現(xiàn)規(guī)定如下

（一）待術(shù)病人術(shù)前一天18:00，測(cè)量生命體征一次，并記錄。

（二）病危或病重病人常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸六次（每4小時(shí)一次），并記錄。

（三）5周歲以下兒童不需測(cè)量血壓。10歲以下兒童一級(jí)護(hù)理測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一日三次，二級(jí)護(hù)理測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一日二次。

（四）血交叉試驗(yàn)醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑均需雙簽名。

（五）護(hù)病記錄特級(jí)護(hù)理每小時(shí)記錄一次，病危二小時(shí)一次，病重四小時(shí)一次，一級(jí)護(hù)理一天一次，二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理一周記錄一次。如病情變化等特殊情況及時(shí)記錄。

（六）PCA記錄：回病房后四小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄一次，四小時(shí)后每二小時(shí)記錄一次至二十四小時(shí)，二十四小時(shí)后每四小時(shí)記錄一次至停止，停止后一小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估。

患者身份識(shí)別制度

1、患者身份識(shí)別方法：

患者身份識(shí)別方法包括床頭卡核對(duì)、雙向式核對(duì)（開(kāi)放式詢問(wèn)核對(duì)）、“腕帶”標(biāo)識(shí)核對(duì)、病歷牌（卡）核對(duì)、注射座位單核對(duì)、醫(yī)?？ê藢?duì)以及身份證、戶口本等有效證件核對(duì)等。

（1）床頭卡核對(duì)法：

患者入院時(shí)護(hù)士應(yīng)正確填寫(xiě)床頭卡信息，并雙人核對(duì)。床頭卡信息內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、診斷等。

（2）“腕帶”標(biāo)識(shí)核對(duì)法：

醫(yī)院要求所有的患者均應(yīng)使用“腕帶”識(shí)別法，一切醫(yī)護(hù)操作之前均應(yīng)以“腕帶”上的患者信息作為查對(duì)依據(jù)。“腕帶”標(biāo)識(shí)記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科別、診斷等。“腕帶”標(biāo)識(shí)填寫(xiě)的識(shí)別信息必須經(jīng)雙人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，注意觀察佩戴部位皮膚有無(wú)擦傷，血運(yùn)良好。

2、醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人執(zhí)行給藥、采集標(biāo)本、輸血、換藥等醫(yī)療操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。開(kāi)展請(qǐng)患者說(shuō)出自己名字后再次核對(duì)確認(rèn)患者姓名的“雙向式”核對(duì)方法。

3、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，應(yīng)主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。

4、院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收患者時(shí)，轉(zhuǎn)、接者必須同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法正確識(shí)別患者身份。

5、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí)，必須及時(shí)更新“腕帶”、床頭卡信息，并做到雙人核對(duì)，確?；颊呱矸葑R(shí)別信息的準(zhǔn)確。

患者身份識(shí)別流程

1、急診患者身份識(shí)別流程

（1）急診護(hù)士接診時(shí)，清醒患者應(yīng)正確填寫(xiě)病歷卡，急診搶救室的手術(shù)患者、以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙等無(wú)法進(jìn)行有效溝通的病人，除填寫(xiě)病歷卡外還應(yīng)填寫(xiě)“腕帶”信息，并雙人核對(duì)。在轉(zhuǎn)送病房時(shí)，清醒患者病房護(hù)士和急診護(hù)士應(yīng)用病歷卡核對(duì)和雙向式核對(duì)法核對(duì)患者的身份進(jìn)行確認(rèn)。其他患者交接時(shí)應(yīng)用病歷卡核對(duì)和“腕帶”標(biāo)識(shí)核對(duì)法對(duì)患者的身份進(jìn)行確認(rèn)。

（2）對(duì)身份無(wú)法識(shí)別的無(wú)主患者實(shí)施編號(hào)信息登記法，由急診醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者進(jìn)行檢查后，進(jìn)行患者信息的編號(hào)登記，除在病歷中登記外，還需將編號(hào)信息雙人核對(duì)后正確填寫(xiě)在腕帶上。轉(zhuǎn)科時(shí)，急診護(hù)士與病房護(hù)士應(yīng)將病歷編號(hào)和“腕帶”信息進(jìn)行交接確認(rèn)。

（3）對(duì)重大特發(fā)事件大批患者，接診護(hù)士按急診分診程序（死亡黑色、重癥紅色、中度黃色、輕者綠色）對(duì)患者進(jìn)行分類編號(hào)標(biāo)識(shí)，專人全程負(fù)責(zé)。

2、病房患者身份識(shí)別流程

（1）住院患者必須建立床頭卡，使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，所有信息正確填寫(xiě)后，應(yīng)雙人核對(duì)。

（2）住院患者在執(zhí)行給藥、采集標(biāo)本、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等醫(yī)療護(hù)理操作前，應(yīng)使用2種身份識(shí)別方法對(duì)患者身份進(jìn)行識(shí)別。開(kāi)展請(qǐng)患者說(shuō)出自己名字后再次核對(duì)確認(rèn)患者姓名的“雙向式”核對(duì)方法。

（3）病房患者轉(zhuǎn)科時(shí)，交接護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者情況使用2種身份識(shí)別方法對(duì)患者身份進(jìn)行識(shí)別確認(rèn)。

3、手術(shù)患者身份識(shí)別流程

（1）手術(shù)室接病人時(shí)，雙方應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左右）以及“腕帶”標(biāo)識(shí)信息等。應(yīng)同時(shí)使用2種身份識(shí)別方法對(duì)患者身份進(jìn)行正確識(shí)別。

（2）手術(shù)人員手術(shù)或麻醉前應(yīng)對(duì)患者身份再次確認(rèn)。

（3）手術(shù)室患者送病房交接時(shí)，應(yīng)使用包括“腕帶”標(biāo)識(shí)核對(duì)法在內(nèi)的2種身份識(shí)別方法對(duì)患者身份識(shí)別。

4、監(jiān)護(hù)病房患者身份識(shí)別流程

（1）所有監(jiān)護(hù)病房病人入監(jiān)護(hù)病房時(shí)，均應(yīng)建立床頭卡和佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)，信息正確填寫(xiě)后均應(yīng)雙人核對(duì)。

（2）患者轉(zhuǎn)入病房交接時(shí)，應(yīng)使用包括“腕帶”標(biāo)識(shí)核對(duì)法在內(nèi)的2種身份識(shí)別方法對(duì)患者進(jìn)行識(shí)別。

（3）無(wú)主患者的身份識(shí)別和交接同急診病人。

護(hù)理會(huì)診制度

一、對(duì)于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請(qǐng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)。

二、填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，打電話通知護(hù)理部。

三、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

四、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。

五、護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上。

六、參加護(hù)理會(huì)診的人員由護(hù)士長(zhǎng)選派的護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。

七、所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。

防范跌倒、墜床及燙傷等意外的管理制度

一、高危意外病患預(yù)防制度

1、設(shè)立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)高危人群并建立醒目標(biāo)識(shí)，采取干預(yù)措施預(yù)防。

2、加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)患雙方對(duì)各類意外的防控意識(shí)。

3、對(duì)意外發(fā)生的高危人群，發(fā)放專用教育處方，多方式、多渠道宣教，注重實(shí)際效果。

4、隨時(shí)評(píng)估環(huán)境設(shè)施，雨天或地面潮濕時(shí)放置防滑警示標(biāo)志或鋪上防滑地毯。

5、充分有效利用病床護(hù)欄，及時(shí)取放，嚴(yán)禁跨越，定時(shí)檢查維修。

6、創(chuàng)造良好的病室安全環(huán)境，保持光線明亮、地面干凈無(wú)水跡，過(guò)道暢通無(wú)障礙物。

7、搬運(yùn)轉(zhuǎn)送患者時(shí)保證運(yùn)送工具性能良好，方法正確，妥善固定，保證安全。

8、加強(qiáng)與病患和家屬的溝通，定時(shí)巡視及時(shí)觀察，呼叫器隨手易取、熟練使用。

9、建立護(hù)理意外報(bào)告、分析、討論制度，定時(shí)分析討論、通報(bào)處理整改。

10、對(duì)意外發(fā)生的高危人群進(jìn)行監(jiān)控、登記、定時(shí)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果和干預(yù)措施在護(hù)理記錄上體現(xiàn)，必要時(shí)有病患或家屬簽字。

二、高危意外發(fā)生病患的主要干預(yù)措施

1、鎖好床、輪椅等器具的輪子，確保其安全。

2、引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境，呼叫器放于病人易取位置。

3、建議穿防滑鞋，避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子。

4、當(dāng)病人頭暈時(shí)，確保其在床上休息；當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)，有人陪伴其左右。

5、對(duì)有潛在跌倒/墜床等意外危險(xiǎn)的病人和家屬進(jìn)行教育并提供防范措施。

6、及時(shí)回應(yīng)病人的呼叫，定時(shí)進(jìn)行巡視，教會(huì)病人使用合適的助行器具。

7、必要時(shí)用合適的約束工具，以使跌倒/墜床等意外發(fā)生的可能減至最小。

8、環(huán)境保護(hù)措施：病房?jī)?nèi)有充足的光線；地板干凈、不潮濕；危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)；有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開(kāi)；有高危跌倒/墜床病人的標(biāo)識(shí)。

三、燙傷預(yù)防管理制度

1、評(píng)估醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的熱源，嚴(yán)格安全管理，防止發(fā)生燙傷意外。

2、加強(qiáng)電器、器械管理，嚴(yán)格操作規(guī)程，防止熏蒸儀等理療儀器所致的燙傷。

3、加強(qiáng)開(kāi)水房管理，設(shè)立開(kāi)水房防燙傷標(biāo)識(shí)，勸阻病人和家屬自行沖開(kāi)水，病人熱水瓶統(tǒng)一放置床頭底下。

4、有效防止使用熱水袋、熱療時(shí)燙傷。

5、加強(qiáng)與病患和家屬的宣教溝通，防止其擅用電器或熱水袋發(fā)生意外燙傷。對(duì)不聽(tīng)宣教不配合的病人或家屬應(yīng)在護(hù)理病歷上簽字。

6、進(jìn)行防火宣教，病區(qū)禁止吸煙，禁止使用明火。

四、建立意外事件報(bào)告制度，一旦發(fā)生，各病區(qū)應(yīng)做好案例分析并填寫(xiě)意外事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每月組織討論分析、提出整改措施，做好程序改進(jìn)。

附：舟山廣安骨傷醫(yī)院

住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表

病區(qū)            床號(hào)              姓名               性別               年齡                住院號(hào)                  

診斷                                                                                           入院日期                          

備注：

1、病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)、病情及用藥變化時(shí)，應(yīng)對(duì)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄。

2、總分≥4分，需列為護(hù)理問(wèn)題——高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評(píng)估一次，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，告知患者與家屬并在告知單上簽字。

壓瘡申報(bào)管理制度

為進(jìn)一步規(guī)范壓瘡管理，有效控制難免壓瘡的發(fā)生，減少護(hù)理并發(fā)癥，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部成立壓瘡?？乒芾硇〗M，規(guī)范我院的壓瘡管理制度如下：

一、申報(bào)程序：

1、評(píng)估：護(hù)理人員對(duì)每個(gè)住院病人都應(yīng)進(jìn)行皮膚情況的評(píng)估，記錄評(píng)分。

根據(jù)評(píng)分判斷是否存在難免壓瘡的危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)帶入壓瘡需評(píng)估壓瘡的大小、部位、程度及引起壓瘡的主要原因、相關(guān)因素等，做好護(hù)理記錄。

2、申報(bào)時(shí)間：帶入壓瘡應(yīng)在12—24小時(shí)向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，，并審核、記錄。難以確定的，報(bào)請(qǐng)壓瘡?？乒芾硇〗M會(huì)診認(rèn)定。對(duì)帶入壓瘡和評(píng)分≤12分的患者，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表，48小時(shí)內(nèi)向壓瘡?？乒芾硇〗M匯報(bào)，并審核、記錄，遇節(jié)假日可先口頭匯報(bào)。護(hù)理部對(duì)申報(bào)病例進(jìn)行跟蹤、登記。

3、措施落實(shí)：凡是存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≤18分），Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＞9分每日評(píng)估記錄，Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≤9分每班評(píng)估記錄。要求評(píng)估正確，壓瘡預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄。

4、評(píng)價(jià)與跟蹤：各科已報(bào)帶入或難免壓瘡的患者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估疾病進(jìn)展及皮膚局部情況，并做好記錄（每周至少2次）。護(hù)理部或壓瘡管理小組每周1次跟蹤評(píng)價(jià)壓瘡情況，提出改進(jìn)和指導(dǎo)意見(jiàn)，做好監(jiān)控記錄。若病人轉(zhuǎn)科應(yīng)在跟蹤表和護(hù)理病情記錄中注明所轉(zhuǎn)科室，并將跟蹤表移交接收科室，接收科室做好交接評(píng)估和記錄。

二、終止跟蹤觀察：

符合下列條件時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將患者的皮膚情況作總結(jié)記錄，并報(bào)壓瘡?？乒芾硇〗M作最后認(rèn)定。申報(bào)跟蹤表上交護(hù)理部。

1、帶入壓瘡痊愈。

2、患者出院或死亡。

3、患者目前病區(qū)已不存在壓瘡危險(xiǎn)因素或存在的危險(xiǎn)因素已降低，不符合申報(bào)條件。

三、對(duì)已發(fā)生難免壓瘡的處理程序

1、對(duì)評(píng)分≤12分存在壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，若發(fā)生難免壓瘡后各科應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)難免壓瘡案例分析上報(bào)表，并對(duì)難免壓瘡發(fā)生的原因進(jìn)行討論、分析，提出整改的意見(jiàn)和建議，并在一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

2、護(hù)理部每月一次組織對(duì)各科上報(bào)的難免壓瘡案例進(jìn)行定性討論，作出處理意見(jiàn)。

附：難免（帶入）壓瘡申報(bào)表

難免（帶入）壓瘡申報(bào)表

病區(qū)　　　　床號(hào)　　　　姓名　　　　年齡　　　　住院號(hào)　　　　診斷　　　　　　　　      　

預(yù)報(bào)日期　　年　　月　　日　　時(shí)　收到日期　　月　　日　　時(shí)　隨訪日期　　月　　日　　時(shí)

評(píng)估護(hù)士簽名　　　　　　　時(shí)間　　　　　　　護(hù)士長(zhǎng)簽名　　　　　　　　時(shí)間       　　　　     

壓瘡管理小組審核意見(jiàn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

簽名　　　時(shí)間　　　

Braden壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)表

評(píng)估值：分?jǐn)?shù)23～6分，分?jǐn)?shù)越低越危險(xiǎn)。

輕度危險(xiǎn)：15～18分；中度危險(xiǎn)：13～14分；高度危險(xiǎn)：10～12分；極度危險(xiǎn)：≤9分。

預(yù)防措施落實(shí)

導(dǎo)管安全管理制度

一、導(dǎo)管安全管理制度

1、應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者管路滑脫的危險(xiǎn)因素，落實(shí)防范措施做好交接班。

2、對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。

3、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者應(yīng)安排陪護(hù)。

4、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案。當(dāng)管路滑脫發(fā)生時(shí)，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者的損害。

5、當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，科室組織討論，并將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況、后果、科室處理意見(jiàn)等填寫(xiě)護(hù)理意外報(bào)表及時(shí)報(bào)護(hù)理部。

6、發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞 不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

7、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，通報(bào)全院，不斷完善制度提高質(zhì)量。

二、導(dǎo)管管理要求

1、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類，不管哪一類均要做好標(biāo)識(shí)、妥善固定，實(shí)施有效的安全教育。

（1）高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開(kāi)套管、胸腔引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等。

（2）中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈導(dǎo)管、傷口引流管等。

（3）低危導(dǎo)管：普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。

2、導(dǎo)管評(píng)估、記錄要求

（1）評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定和通暢情況、護(hù)理措施及宣教等。

（2）評(píng)估時(shí)間：高危導(dǎo)管——至少每4小時(shí)評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估；中危導(dǎo)管——至少每班評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估；低危導(dǎo)管——至少每天評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估。

（3）記錄要求：評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于導(dǎo)管評(píng)估單上，異常情況護(hù)理記錄上要有反映；發(fā)生導(dǎo)管滑脫或拔除各類導(dǎo)管必須在護(hù)理記錄單上及時(shí)記錄。

三、導(dǎo)管管理規(guī)范：

（1）各類導(dǎo)管必須按風(fēng)險(xiǎn)程度明確標(biāo)識(shí)，高危——紅色，中危——黃色，

低危——白色。標(biāo)簽上有名稱、留置時(shí)間、深度等重要信息，列入交接內(nèi)容。

（2）護(hù)理人員必須掌握導(dǎo)管的作用與護(hù)理要求。

（3）病人轉(zhuǎn)科時(shí)列入交接內(nèi)容有記錄，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)交接。

附：導(dǎo)管評(píng)估記錄單樣本：

重危病人護(hù)理管理制度

1、嚴(yán)格交接班制度，Ⅰ級(jí)護(hù)理病人需做好口頭、書(shū)面、床邊交接，并及時(shí)在危重病人交接單上簽名。

2、值班護(hù)士須掌握重危病人的情況，做到六知道：床號(hào)、姓名、診斷、病情（含重要特殊檢查結(jié)果）、心理與支持系統(tǒng)狀況、治療護(hù)理措施。

3、根據(jù)各科室疾病特點(diǎn)，掌握?？谱o(hù)理常規(guī)（中醫(yī)專科（專?。┳o(hù)理常規(guī)，系統(tǒng)實(shí)施整體護(hù)理及中醫(yī)辨證施護(hù)。

4、病情觀察符合實(shí)際，正確記錄出入量，相關(guān)護(hù)理記錄及時(shí)，符合規(guī)范要求。

5、根據(jù)分級(jí)護(hù)理要求實(shí)施巡視，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，病人呼喚隨時(shí)到位，具有應(yīng)急處理能力，配合搶救及時(shí)有效。

6、病人臥位舒適，符合病情治療需要，各種導(dǎo)管通暢，無(wú)逆流，放置正確，固定合理符合治療需求。臥床病人穿病員服。

7、做好重危病人的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)有潛在墜床危險(xiǎn)的病人應(yīng)有防護(hù)措施，按程序申報(bào)難免褥瘡，無(wú)護(hù)理意外和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

8、病人床單位保持整潔，無(wú)血跡、無(wú)尿漬，生活護(hù)理到位，做好三短（頭發(fā)、胡須、指甲），六潔（口腔、頭發(fā)、手腳、皮膚、會(huì)陰、肛門），四送床頭（水、藥、飯、便器），臥床病人飯前洗手。

9、各種檢查及時(shí)，確保路途安全，重危病人有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，做好檢查前準(zhǔn)備及宣教，觀察檢查后反應(yīng)。

10、對(duì)病人及家屬健康宣教到位，解釋合理恰當(dāng)。

危重病人護(hù)理常規(guī)

1、將病人安置在監(jiān)護(hù)室或搶救室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。

2、臥位與安全：根據(jù)病情給予正確臥位，對(duì)昏迷神志不清、煩躁不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，防止發(fā)生墜床、跌倒、導(dǎo)管滑脫等意外事件。

3、嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)和神志、瞳孔等的觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。

4、落實(shí)危重病人手腕帶使用規(guī)范；嚴(yán)格執(zhí)行危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度。

5、根據(jù)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程（中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程）落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格確保病人“三短六潔”。

6、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染控制制度，預(yù)防危重病人院內(nèi)感染的發(fā)生。

7、根據(jù)病人情況，落實(shí)相關(guān)溝通、告知、陪護(hù)措施，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。

8、認(rèn)真執(zhí)行疑難危重病人護(hù)理病例討論、會(huì)診制度。

9、心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度

1、凡危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)，必須由醫(yī)護(hù)人員全程陪同。

2、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。

3、保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。

4、轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必須物品。

5、患者入科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接，并妥善地安置患者。

6、認(rèn)真評(píng)估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清，患者檔案資料要交清，患者生命體征要交清，患者身上各種導(dǎo)管要交清，患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。據(jù)實(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)接單并雙簽名，通知醫(yī)生診治患者。

搶救車使用管理規(guī)定

為確保搶救工作順利進(jìn)行，對(duì)搶救車使用作如下規(guī)定。

1、搶救車定點(diǎn)放置。

2、搶救車專人管理，負(fù)責(zé)每月一次車內(nèi)物品、藥品的檢查清點(diǎn)，維修保養(yǎng)工作。負(fù)責(zé)人必須有高度的責(zé)任心，確保車內(nèi)藥品、物品處于良好的備用狀態(tài)。

3、搶救車內(nèi)物品藥品放置及數(shù)量嚴(yán)格按照規(guī)范放置（各科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)備用的藥物及搶救物品須在清單中注明）。藥物應(yīng)在搶救藥品有效期登記單中注明有效期，以備搶救車封存?zhèn)溆煤箅S時(shí)檢查。

4、搶救車使用專用封條，封條用普通膠水平整地貼住啟封處，注明封存日期時(shí)間，簽全名。

5、搶救病人時(shí)，可直接拉開(kāi)使用。搶救車使用完畢，由實(shí)施搶救者或指定人員進(jìn)行藥品、物品的檢查補(bǔ)充和清理。確保放置無(wú)誤后重新貼上封條，簽上時(shí)間和姓名。

6、搶救車內(nèi)物品、藥品每次清點(diǎn)檢查封存后，均須在專用的清點(diǎn)登記本中登記。特殊處理如：維修、藥品過(guò)期更換等也須加以注明，以備落實(shí)責(zé)任。

科內(nèi)高危藥品如何落實(shí)安全管理

高警訊藥品包括：高危藥品、高濃度注射用電解質(zhì)溶液、藥品名稱、包裝、標(biāo)簽相似、發(fā)音相似或同一種多種規(guī)格的藥品。

高警訊藥品中高危藥品采用紅底黑字或三角內(nèi)加！標(biāo)識(shí)，名稱、包裝、標(biāo)簽相似、發(fā)音相似藥品采用黃底黑字看似、聽(tīng)似等相應(yīng)標(biāo)識(shí)，多規(guī)格藥品采用多角形標(biāo)示。

高危藥品是指那些本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重、藥理作用顯著或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥物。

高危藥品分（1）降血糖類藥品；（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥；（3）抗凝藥；（4）抗腫瘤藥，具有細(xì)胞毒性；（5）注射型高濃度電解質(zhì)；（6）抗痙攣、焦慮及安眠藥；（7）支氣管擴(kuò)張藥；（8）麻醉劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑；（9）心臟血管應(yīng)用的造影劑。

高危藥品管理 (1)電子系統(tǒng)在顯示高危藥品時(shí)，均以紅色、斜體加粗字樣顯示；（2）各調(diào)劑部門對(duì)高危藥品設(shè)專門的存放區(qū)域，并在存放架處設(shè)置警示性標(biāo)志牌；（3）護(hù)理站存放的高危藥品的品名、數(shù)量應(yīng)在藥劑科備案；（4）高危藥品的調(diào)劑及配置均需雙人核對(duì)；（5）高危藥品區(qū)藥房每月清點(diǎn)一次，科室備藥每日清點(diǎn)；（6）加強(qiáng)高危藥品檢測(cè)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

臨床使用高危藥品（1）使用前醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行充分性安全性論證，有確切適應(yīng)癥才能使用；（2）配制時(shí)護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行雙人核對(duì)；（3）使用前嚴(yán)格執(zhí)行給藥的5R原則，核對(duì)患者姓名、床號(hào)、藥品名稱、藥物劑量給藥途徑；（4）使用時(shí)嚴(yán)密觀察給藥速度、外周穿刺點(diǎn)有無(wú)液體外滲等，必要時(shí)檢測(cè)血電解質(zhì)濃度。

須經(jīng)雙人核對(duì)的高危藥物：血管活性藥物、高濃度電解質(zhì)、胰島素、化療藥、麻醉和一類精神病藥物

高濃度電解質(zhì)藥品管理制度

高濃度電解質(zhì)藥品是指因使用錯(cuò)誤或使用不當(dāng)易引發(fā)致命危險(xiǎn)的藥品，為加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)藥品的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、落實(shí)患者安全目標(biāo)，結(jié)合我院藥品管理工作實(shí)際，特制定本制度。

1、高濃度電解質(zhì)屬高危藥品，應(yīng)設(shè)置在專門的區(qū)域，用紅底黑字醒目標(biāo)識(shí)；

2、信息系統(tǒng)在顯示高濃度電解質(zhì)時(shí)，均以紅色、斜體、加粗字樣顯示，起到警示作用；

3、高濃度電解質(zhì)調(diào)劑和臨床使用實(shí)行雙人復(fù)核制度，確保調(diào)劑和使用的準(zhǔn)確無(wú)誤；

4、高濃度電解質(zhì)使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用；

5、高濃度電解質(zhì)在使用時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行給藥的5R原則:核對(duì)病人姓名、床號(hào)、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等五項(xiàng)內(nèi)容；

6、加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)藥品的效期管理，保證先進(jìn)先出，并建立點(diǎn)帳制度，固定基數(shù)，藥劑科每月清點(diǎn)檢查一次，護(hù)理單元護(hù)士每日清點(diǎn)一次；

7、臨床藥師定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，重點(diǎn)加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員；

8、臨床應(yīng)用高濃度電解質(zhì)時(shí)要加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，觀察給藥濃度、速度、血電解質(zhì)變化、外周靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)液體滲出等，有異常及時(shí)處理和通知醫(yī)生;

9、定期（每季度）排查醫(yī)院內(nèi)使用藥品中與高濃度電解質(zhì)的外觀相似、藥品名稱發(fā)音相似的藥品清單，并采取相應(yīng)的防范措施；

10、醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)開(kāi)設(shè)“用藥安全專區(qū)”，定期刊出病人用藥安全警示、病人用藥安全事件提醒等內(nèi)容；

11、每半年對(duì)高濃度電解質(zhì)目錄進(jìn)行更新，新引進(jìn)高濃度電解質(zhì)須經(jīng)過(guò)充分論證，引進(jìn)后及時(shí)將藥品信息告知臨床。

重點(diǎn)藥物觀察制度

一、重點(diǎn)藥物包括：抗菌藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒化藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等。

二、醫(yī)生開(kāi)處方前詢問(wèn)病人以前是否用過(guò)該種藥物，有過(guò)何種不良反應(yīng)，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱、用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。用藥后每日查房時(shí)向病人和家屬詢問(wèn)用藥后有無(wú)不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

三、病人和家屬向醫(yī)師反映有用藥后不適和不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)高度重視，認(rèn)真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。

四、護(hù)士用藥前應(yīng)詢問(wèn)病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱、用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。用藥后每日查房時(shí)向病人和家屬詢問(wèn)用藥后有無(wú)不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。靜脈用藥者用藥后護(hù)士必須按藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速并加強(qiáng)觀察；一組輸注后更換下一組輸液后同樣應(yīng)加強(qiáng)觀察?？诜盟幱勺o(hù)士指導(dǎo)病人服用，并交待注意事項(xiàng)后方可離開(kāi)，當(dāng)班護(hù)士詢問(wèn)病人用藥后情況。

五、護(hù)士交班時(shí)，交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士介紹病房?jī)?nèi)使用重點(diǎn)藥物患者的情況，以利于接班護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行用藥后觀察。

六、出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，并安撫病人、家屬，使配合治療。

七、當(dāng)班醫(yī)生接不良反應(yīng)報(bào)告，應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行檢查，妥善處理，并填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)告表上報(bào)。

入院出院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院管理制度

一、入院

1、患者入院應(yīng)先到門(急)診建卡就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開(kāi)具《住院通知單》，患者及家屬持《住院通知單》、醫(yī)?；蜣r(nóng)?？ǖ阶≡禾庌k理入院手續(xù)后方可收住入院。工作人員應(yīng)主動(dòng)告知患者及家屬到相關(guān)病區(qū)住院。

2、急、危、重、搶救患者可在辦理入院手續(xù)的同時(shí)送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時(shí)督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。符合“綠色通道”救治原則患者按醫(yī)院“綠色通道”管理制度辦理相關(guān)住院手續(xù)。

3、病區(qū)護(hù)士對(duì)新入院患者應(yīng)主動(dòng)熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，及時(shí)記錄相關(guān)信息，做好初步病情評(píng)估工作，包括測(cè)量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體重等，做好入院介紹如環(huán)境、病房制度、分管醫(yī)生和護(hù)士等，并及時(shí)通知經(jīng)管或值班醫(yī)師進(jìn)行診治、搶救。

4、對(duì)急診手術(shù)或危重病人，病區(qū)當(dāng)班護(hù)士須立即做好器材、藥品等搶救準(zhǔn)備工作，并與護(hù)送者做好交接班。

5、門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無(wú)床、候床等情況的發(fā)生。如病情危重者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)通知病區(qū)做好急救準(zhǔn)備，急診科應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病區(qū)，病區(qū)不得無(wú)故拒收任何患者。

二、出院

1、 患者出院需經(jīng)管醫(yī)生同意，必要時(shí)需科主任同意。由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知患者及家屬。

2、主班護(hù)士執(zhí)行出院醫(yī)囑，在住院費(fèi)用結(jié)算后向住院處發(fā)送辦理出院通知，患者或家屬接到出院通知后到住院處辦理出院手續(xù)，取得出院結(jié)帳單后醫(yī)生出具出院小結(jié)。責(zé)任護(hù)士協(xié)助病人整理物品，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品，將出院帶藥交給病人，并講明服法及注意點(diǎn)。病人離開(kāi)病房時(shí)，護(hù)士將病人送出病房。

3、 已下達(dá)出院醫(yī)囑的病人不得再申請(qǐng)檢查或予以治療，以免漏收費(fèi)。

4、病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說(shuō)服無(wú)效，按自動(dòng)出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫(xiě)明“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名。

5、符合出院條件而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)教科。 

6、病人出院時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項(xiàng)向病人及家屬解釋說(shuō)明，囑其門診隨訪。

7、病區(qū)護(hù)士及時(shí)清理床單位用物，注銷各種卡片，整理病歷。

8、病人出院后必須嚴(yán)格進(jìn)行終末處置。

三、轉(zhuǎn)科

1、住院病人因病情需要轉(zhuǎn)往他科治療時(shí)，必須先請(qǐng)他科會(huì)診(詳見(jiàn)《會(huì)診管理制度》)，經(jīng)會(huì)診同意并做好病人或家屬的溝通工作后方可轉(zhuǎn)科。 

2、轉(zhuǎn)科病人病歷要求按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。

3、轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)管醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士通知對(duì)方科室，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。

4、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人攜帶病歷及有關(guān)資料陪護(hù)病人到轉(zhuǎn)入科室，并與轉(zhuǎn)入科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員做好交接。

5、如轉(zhuǎn)科室病人患有兩種以上不同疾病或原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的治療意見(jiàn)交待清楚，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行隨訪。

6、欲轉(zhuǎn)科而會(huì)診，雙方科室對(duì)是否立即轉(zhuǎn)科有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)貫徹首科首診負(fù)責(zé)制的原則。如病人的病情確需轉(zhuǎn)科，經(jīng)會(huì)診后應(yīng)接收科室亦不得拒絕和推諉，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科或分管院領(lǐng)導(dǎo)裁決。

7、凡需轉(zhuǎn)科病人而原收住科室不請(qǐng)求會(huì)診，直接開(kāi)出院，再重新辦理入院手續(xù)住他科，由此引起的不良后果，由原收住科室負(fù)全部責(zé)任。

四、轉(zhuǎn)院

1、嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院，病人轉(zhuǎn)院的條件為：病情復(fù)雜，本院診療有困難者；需要采取本院尚未獲得準(zhǔn)入的治療手段的患者；其他需轉(zhuǎn)院的情形。

2、轉(zhuǎn)院必須經(jīng)過(guò)科主任、醫(yī)教科同意，并在轉(zhuǎn)院證明上簽字

3、經(jīng)科主任簽字的轉(zhuǎn)院證明，各院區(qū)醫(yī)務(wù)科提請(qǐng)分管院長(zhǎng)審核簽字后醫(yī)務(wù)科蓋章方為有效。

4、經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要，如患者或家屬需要，可按有關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷資料。

5、對(duì)于危重病人，經(jīng)管醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險(xiǎn)需認(rèn)真評(píng)估并向家屬充分告知，征得其同意后才能轉(zhuǎn)院。必要時(shí)，轉(zhuǎn)院科室派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車護(hù)送。

6、因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的病人，按自動(dòng)出院處理。

7、轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。

8、轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人。

9、對(duì)轉(zhuǎn)入我院的病人，按新入院處理。           

出院病人隨訪制度

為了將醫(yī)療服務(wù)延伸至出院后,使病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，特制訂出院病人隨訪制度。

1、各科出院病人建立住院信息登記檔案,內(nèi)容包括:姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、住院治療結(jié)果、出院診斷和需要隨訪的內(nèi)容等。

2、隨訪對(duì)象:所有出院患者均在隨訪范圍內(nèi)。

3、隨訪方式:電話隨訪、上門隨訪、來(lái)院復(fù)診、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)隨訪等。

4、隨訪時(shí)間:病人出院2周內(nèi)隨訪一次;出院后2個(gè)月左右再次隨訪;需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人根據(jù)情況確定再次隨訪時(shí)間及隨訪方

5、隨訪的內(nèi)容包括:了解病人出院后的病情變化和康復(fù)情況,給予健康宣教,并征求病人或家屬對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員滿意度。

6、對(duì)出院病人的隨訪率必須達(dá)95%以上。

7、對(duì)隨訪結(jié)果每月進(jìn)行分析匯總,上報(bào)主管部門,并在院周會(huì)上通報(bào),各有關(guān)部門和科室落實(shí)整改。

8、相關(guān)職能部門對(duì)出院病人信息登記和隨訪情況定期指導(dǎo)和督查。

護(hù)理薄弱、重點(diǎn)環(huán)節(jié)相關(guān)制度

護(hù)理部根據(jù)臨床護(hù)理工作實(shí)際，針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（節(jié)假日；中午、夜間；危重病人、手術(shù)病人管理、轉(zhuǎn)運(yùn)交接；高危藥品管理等）制定相關(guān)制度，如：患者身份識(shí)別制度、護(hù)理查對(duì)制度、應(yīng)急和特殊情況下的人力資源調(diào)配制度、護(hù)士長(zhǎng)值班制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度、危重病人管理制度、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度，高濃度電解質(zhì)藥品管理和使用制度。確保環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

病區(qū)配制室靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)程

一、靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)程

1、在調(diào)配操作前30分鐘，停止打掃，保持操作臺(tái)及環(huán)境清潔。

2、操作人員進(jìn)配制室要求衣帽整潔、戴口罩、洗手。

3、認(rèn)真核對(duì)用藥醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑擺放藥物，并再次核對(duì)確認(rèn)，粘貼標(biāo)簽。

4、除去西林瓶蓋，用碘伏棉簽消毒安瓿瓶頸或西林瓶膠塞及瓶頸。

5、選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向，規(guī)范抽取藥液。

6、抽取藥液時(shí)，注射器針尖斜面應(yīng)當(dāng)朝上，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋（瓶）中，輕輕搖勻。

7、溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的西林瓶?jī)?nèi)，必要時(shí)可輕輕搖動(dòng)，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內(nèi)，輕輕搖勻。

8、配制結(jié)束后，再次核對(duì)輸液標(biāo)簽與所用藥品名稱、規(guī)格、用量，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

9、配操作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)清潔整理，保持操作臺(tái)及配制室清潔整齊。

二、靜脈用藥混合調(diào)配注意事項(xiàng)：

1、不得采用交叉調(diào)配流程。

2、靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是整瓶（支）用量，則必須將實(shí)際所用劑量在輸液標(biāo)簽上明顯標(biāo)識(shí)，以便校對(duì)。

3、若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)要求和藥品性質(zhì)順序加入。

4、調(diào)配過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有藥品配伍及疑問(wèn)醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后再調(diào)配。

人性化人文關(guān)懷服務(wù)制度

一、病人私人財(cái)物的保管

（一）護(hù)士告知即將住院的病人，將住院期間非必需的貴重物品及私人財(cái)物帶回家。

（二）病人入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士告訴病人或家屬應(yīng)保管好自己隨身攜帶的貴重物品及私人財(cái)物，并為病人提供必需的被服及個(gè)人的衛(wèi)生用品。

（三）無(wú)家屬陪伴而需要保存私人物品的患者，責(zé)任護(hù)士按下列步驟處理：

1、病人清點(diǎn)物品后，放進(jìn)干凈的袋子內(nèi)，封好袋口，封口處由該處理人和病人本人簽名；如果病人昏迷，則由兩位處理人簽名；

2、貼上標(biāo)簽，寫(xiě)上病人姓名、病歷號(hào)、日期，并附上物品清單；由病區(qū)暫時(shí)保管。

3、病人出院或家屬到院時(shí)，將物品交與病人或家屬。

4、如果病人死亡，則將物品上交保衛(wèi)科。

二、滿足病人精神需求的服務(wù)

（一）本人入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士詢問(wèn)病人的宗教信仰和特殊飲食偏好情況，并在護(hù)理入院評(píng)估單上記錄，以體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)病人價(jià)值觀和信仰的尊重。

（二）為病人提供醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要充分考慮到病人的文化背景和宗教信仰對(duì)治療過(guò)程和病人反應(yīng)的影響。

（三）對(duì)于有特殊飲食偏好的病人，由責(zé)任護(hù)士通知營(yíng)養(yǎng)室給予特殊照顧。

三、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)說(shuō)功能受損病人的交流

（一）病人入院后責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人語(yǔ)言交流情況，并記錄評(píng)估結(jié)果。

（二）對(duì)交流障礙的病人采取一定的措施，如提供翻譯人員，安排家屬陪伴，為病人提供紙筆，寫(xiě)字板，畫(huà)片等交流工具，確保有效溝通。

四、保護(hù)病人的隱私

（一）治療操作時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私，拉上床簾。

（二）除了護(hù)理、治療的需求，不私下討論病人的病史等相關(guān)病人隱私的話題。

（三）住院病人一覽表放于隱秘處，嚴(yán)防非醫(yī)務(wù)人員查看，嚴(yán)禁向病人未授權(quán)的人透露住院信息。

五、病人知情和參與的權(quán)利

（一）入院時(shí)向病人介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、及整個(gè)住院的流程，消除病人的焦慮情緒。

（二）病人檢查治療前向病人解釋目的，取得病人的支持和配合。

（三）用藥前要向病人解釋目的，讓病人了解自己的用藥情況。

（四）檢查、化驗(yàn)的異常結(jié)果酌情告知患者。

（五）手術(shù)、侵入性手術(shù)前告知病人，并根據(jù)醫(yī)院要求簽署知情同意書(shū)。

（六）惡性腫瘤病人先向家屬溝通是否采取保護(hù)性醫(yī)療，尊重家屬的意見(jiàn)。

（七）向病人實(shí)施護(hù)理措施前，要跟病人做好解釋工作，取得病人的配合，讓病人共同參與。

六、臨終關(guān)懷

（一）護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)以體恤之心，尊重臨終病人的權(quán)利，維護(hù)其舒適和尊嚴(yán)。

（二）評(píng)估

1、與疾病過(guò)程或治療有關(guān)的癥狀如惡心、呼吸窘迫等；導(dǎo)致癥狀緩解或加重的相關(guān)因素；現(xiàn)有癥狀的處理措施和病人的反應(yīng)。

2、生理舒適的需要。

3、病人/家屬的心理社會(huì)需求和宗教信仰。

4、病人/家屬對(duì)支持性治療或姑息性治療的需求。

5、其他可供選擇的治療環(huán)境。

6、家屬應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力和病理性悲傷反應(yīng)的可能性。

（三）措施

1、根據(jù)病人和家屬的愿望，對(duì)原發(fā)疾病和繼發(fā)性癥狀進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚?/p>

2、控制疼痛。

3、心理精神支持。

（1）重視傾聽(tīng)，提供機(jī)會(huì)讓其表達(dá)內(nèi)心的感受和意愿；

（2）尊重他們的需要；

（3）尊重病人及家屬的信仰、價(jià)值觀、意愿；

（4）對(duì)病人及家屬的社會(huì)、心理、情感、宗教和文化方面的需求作出反應(yīng)。

4、讓病人及家屬參與治療討論和決定的過(guò)程。

（1）告知病人的病情和治療方案。

（2）尊重病人及家屬的醫(yī)療決策。

5、落實(shí)病人/家屬的教育，包括對(duì)死亡過(guò)程的心理反應(yīng)、放棄進(jìn)一步治療的處理程序等。

（四）記錄

1、病人的需要。

2、治療措施和反應(yīng)。

3、病人/家屬教育和反應(yīng)。

保護(hù)性約束管理制度

保護(hù)性約束是指用合適的約束工具約束因心理、生理等原因造成不能自主控制行為的病人，防止其發(fā)生自傷/傷人、非計(jì)劃拔管等意外事件。

一、目的

約束因心理或生理因素具有自傷或傷人趨勢(shì)的病人的行為，以確保病人及其他人員的安全，為病人提供安全、有序、周到的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，充分地尊重病人及家屬對(duì)病情的知情權(quán)及對(duì)治療的選擇權(quán)，尊重患者人格和尊嚴(yán)。

二、范圍

因心理、生理等原因造成不能自主控制行為需要保護(hù)性約束的病人。

三、要求

1、保護(hù)性約束一定要嚴(yán)格掌握指征，盡可能減少使用。

2、醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)有需要采取措施約束病人行為的情況時(shí)，醫(yī)護(hù)之間要及時(shí)相互溝通，并在必要性進(jìn)行評(píng)估，向病人和/或家屬說(shuō)明約束病人的必要性和方法，約束病人后可能出現(xiàn)的意外情況、拒絕約束可能造成的后果、家屬如何配合等情況，并記錄。

3、對(duì)病人采取約束措施后，護(hù)士要加強(qiáng)觀察，至少每小時(shí)巡視病人一次，檢查約束帶松緊是否合適、約束病人的器具是否安全、約束措施是否恰當(dāng)、病情是否允許終止約束等情況。除ICU病區(qū)外，其他病區(qū)受到約束的病人一般要求家屬留有能力看護(hù)病人的陪伴人員。

4、嚴(yán)重疾患病人，如果上述約束帶后或采取其他約束措施后，仍難以保證病人自身及其他人員的安全，要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，確保病人的安全。

5、在約束病人過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范，執(zhí)行《人性

化人文關(guān)懷服務(wù)制度》，充分尊重病人及家屬的價(jià)值觀、宗教信仰和文化背景，注意對(duì)病人個(gè)人隱私的保密。

護(hù)理實(shí)習(xí)生管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行本院各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守學(xué)生守則。

2、熱愛(ài)專業(yè)，以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神。

3、儀表端正、整潔、規(guī)范、符合醫(yī)院要求。不帶耳環(huán)戒指，上班時(shí)間一律掛服務(wù)牌（要求：掛在上衣口袋外側(cè)），穿工作衣時(shí)一律不得出醫(yī)院大門（上街）。

4、注意護(hù)士形象，文明禮貌、舉止端莊、態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

5、工作積極、主動(dòng)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)，不怕苦、不怕累，不計(jì)較工作時(shí)間和個(gè)人得失。

6、尊敬老師、遵守紀(jì)律，服從護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師安排。

7、每天提前半小時(shí)上班，不遲到、不早退，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假制度。

8、未經(jīng)許可擅自離開(kāi)工作崗位不上班或擅自調(diào)班，一律作曠課處理。

9、上班時(shí)間不打私人電話、會(huì)客，不帶傳呼機(jī)、手機(jī)等，違反者按醫(yī)院規(guī)定處理。

10、尊重病人的人格和權(quán)利，不能收取病人錢財(cái)、禮物等物品，違者按醫(yī)院規(guī)定處理。

11、認(rèn)真實(shí)習(xí)，禁止從事傳銷等兼職活動(dòng)，違者退回學(xué)校，不再安排實(shí)習(xí)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，熟悉各?？谱o(hù)理常規(guī)。

13、做好安全護(hù)理，三查七對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。實(shí)習(xí)期間，發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)補(bǔ)實(shí)習(xí)，時(shí)間根據(jù)性質(zhì)而定。

14、按照各科《實(shí)習(xí)大綱》要求，制定周計(jì)劃、目標(biāo)，完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

15、及時(shí)完成實(shí)習(xí)筆記，每周由帶教老師審閱1次，并簽名。護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)或總帶教老師隨機(jī)抽查。

16、各科每二周一次小講課，要求學(xué)生按時(shí)參加，對(duì)無(wú)故不參加者按曠課處理。每月護(hù)理部或科護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查。

17、護(hù)理部根據(jù)實(shí)習(xí)計(jì)劃，定期組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行全院性專業(yè)理論考核。完成

各科規(guī)定項(xiàng)目的出科前技能考核，并作為平時(shí)成績(jī)之一。

18、實(shí)習(xí)期間違反規(guī)章制度，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師多次教育無(wú)效，實(shí)習(xí)表現(xiàn)考評(píng)不合格者，醫(yī)院將退回學(xué)校，不再安排實(shí)習(xí)。

19、實(shí)習(xí)期間服從科室安排參加值班。值班者一律留院住宿，不得擅自回學(xué)校、寢室等院外往宿，違者按醫(yī)院規(guī)定處理，如發(fā)生意外一切后果自負(fù)。值班結(jié)束處理完該做的工作，經(jīng)老師同意方可離開(kāi)科室休息。

20、每一輪實(shí)習(xí)結(jié)束，及時(shí)填寫(xiě)并上交實(shí)習(xí)手冊(cè)。

21、對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院的組織、設(shè)備、科研等涉及有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)字等屬于保密范圍的材料，不得向外泄露。

22、在向病人或家屬解釋病情時(shí)，特別是有醫(yī)療糾紛的病人，需事先經(jīng)得帶教老師同意。

23、觀察病情、護(hù)理書(shū)寫(xiě)記錄等有假造記錄等惡劣行為者，按醫(yī)院規(guī)定處理并取消實(shí)習(xí)。

24、為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不泄露病人隱私。

25、同學(xué)之間互相協(xié)助，互學(xué)互尊。

26、講究衛(wèi)生，保持作息場(chǎng)地衛(wèi)生清潔。嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)燒飯、留客住宿。

27、各學(xué)校大組長(zhǎng)（班長(zhǎng)），在實(shí)習(xí)期間，對(duì)同學(xué)反映的情況和建議及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，以便及時(shí)解決。

28、實(shí)習(xí)期間破損賠償制度。

（1）實(shí)習(xí)中要節(jié)約用電、用水、用紙，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，防止破損，一旦發(fā)現(xiàn)損壞，應(yīng)實(shí)事求是，以誠(chéng)實(shí)的態(tài)度立即報(bào)告帶教老師、護(hù)士長(zhǎng)，按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行賠償。

（2）不能拿醫(yī)院的紗布、棉球、酒精、藥品等一次性用品，違者按3倍罰款。

29、請(qǐng)假制度：

（1）請(qǐng)假基本程序：填請(qǐng)假條→病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名→護(hù)理部同意簽名→請(qǐng)假

條交還護(hù)士長(zhǎng)，最終歸檔護(hù)理部。

（2）實(shí)習(xí)生未辦請(qǐng)假手續(xù)擅自休息的按曠實(shí)習(xí)處理。緊急情況可先按請(qǐng)假程序電話請(qǐng)假，返回后再補(bǔ)填請(qǐng)假條。

（3）實(shí)習(xí)期間原則上不請(qǐng)事假，如確實(shí)需要請(qǐng)事假，需通過(guò)護(hù)理部同意簽名，并補(bǔ)實(shí)習(xí)。對(duì)參加學(xué)校組織的考試、學(xué)習(xí)等活動(dòng)和請(qǐng)事假一周以上者必須由學(xué)校出具證明，方可準(zhǔn)假。

（4）病假

① 急診：出具就診醫(yī)院的急診醫(yī)療證明，并填寫(xiě)請(qǐng)假條→病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名→護(hù)理部蓋章→交還護(hù)士長(zhǎng)。

② 病假證明：實(shí)習(xí)醫(yī)院的本院醫(yī)生簽名→門診或急診科蓋章→護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)理部。

③ 實(shí)習(xí)期間如病假連續(xù)一周以上需補(bǔ)實(shí)習(xí)，上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部安排補(bǔ)實(shí)習(xí)。

（5）實(shí)習(xí)期間就業(yè)假需補(bǔ)實(shí)習(xí)，一般按實(shí)際天數(shù)計(jì)算，如當(dāng)天請(qǐng)假，需按1.5倍補(bǔ)假。

30、遲到、曠實(shí)習(xí)處理辦法：

（1）遲到需作書(shū)面檢討。

（2）遲到或早退3次，補(bǔ)實(shí)習(xí)半天，依次類推。

（3）曠實(shí)習(xí)半天，補(bǔ)實(shí)習(xí)1天，并取消參加優(yōu)秀實(shí)習(xí)生評(píng)選。

（4）曠實(shí)習(xí)一天，補(bǔ)實(shí)習(xí)一周，并作實(shí)習(xí)總評(píng)降級(jí)評(píng)分處理。

（5）曠實(shí)習(xí)1周，補(bǔ)實(shí)習(xí)1月，并作實(shí)習(xí)總評(píng)不合格評(píng)分處理。

護(hù)理實(shí)習(xí)帶教雙向評(píng)價(jià)制度

目的：

1、加強(qiáng)師生溝通，及時(shí)、全面、動(dòng)態(tài)地了解學(xué)生的實(shí)習(xí)情況和老師的帶教質(zhì)量，及時(shí)反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2、幫助教師了解存在的問(wèn)題和改善帶教的途徑，更加有效地履行他們的職責(zé)，從而提高教育教學(xué)質(zhì)量。

3、幫助學(xué)生及時(shí)了解理論和實(shí)踐技能的不足，明確下一階段努力的方向。

評(píng)價(jià)原則與方法：

一、評(píng)價(jià)原則

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。

二、評(píng)價(jià)方法

每一輪實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束，由帶教老師根據(jù)《帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)》的評(píng)價(jià)要求，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，出科后3天內(nèi)將《帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)表》上交護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)反饋存在問(wèn)題，并進(jìn)行改進(jìn)，持續(xù)提高帶教質(zhì)量。實(shí)習(xí)同學(xué)填寫(xiě)《實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)表》，實(shí)習(xí)結(jié)束前將評(píng)價(jià)表上交護(hù)理部。

護(hù)士進(jìn)修管理制度

1、來(lái)院進(jìn)修護(hù)士必須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院相關(guān)職能部門審批同意辦理正常進(jìn)修手續(xù)。 

2、進(jìn)修學(xué)習(xí)的科室、項(xiàng)目、內(nèi)容，必須以進(jìn)修申請(qǐng)表填寫(xiě)內(nèi)容為準(zhǔn)，不得隨意更改要求。

3、進(jìn)修人員在進(jìn)修期間應(yīng)自覺(jué)遵守所在科室、部門的規(guī)章制度和操作規(guī)程等，服從護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)安排，參加病區(qū)相應(yīng)崗位的輪班工作。

4、為保證進(jìn)修質(zhì)量和進(jìn)程，護(hù)理部必須提供進(jìn)修表，進(jìn)修者按進(jìn)修計(jì)劃，在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)幫助下，完成進(jìn)修項(xiàng)目，并認(rèn)真填寫(xiě)進(jìn)修表，出科前做好小結(jié)，及時(shí)交護(hù)士長(zhǎng)，科室按時(shí)作好出科鑒定。

5、進(jìn)修時(shí)間一般不少于6個(gè)月，特殊情況可3個(gè)月，但不能經(jīng)常請(qǐng)假、缺席，自行要求提前結(jié)束的必須與進(jìn)修單位聯(lián)系認(rèn)可，不能如期完成進(jìn)修計(jì)劃應(yīng)由本人負(fù)責(zé)，并不予作進(jìn)修鑒定。

6、適時(shí)、適宜安排進(jìn)修人員參加本院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)、教學(xué)查房及科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的觀摩學(xué)習(xí)。

7、進(jìn)修科室應(yīng)根據(jù)進(jìn)修要求制定切實(shí)可行的進(jìn)修計(jì)劃，指定專人帶教，定時(shí)進(jìn)行小講課、示教等輔導(dǎo)。

8、護(hù)理部分管教育人員應(yīng)經(jīng)常深入科室，掌握進(jìn)修護(hù)士學(xué)習(xí)情況，定期評(píng)估進(jìn)修質(zhì)量，確保學(xué)習(xí)實(shí)效。

病房管理規(guī)范

1、保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。

2、床單位位置固定、保持整潔。地面、窗臺(tái)不得堆放雜物。

3、病人床單、被褥應(yīng)保持清潔、平整、干燥、至少每周更換一次。臥床病人應(yīng)穿病員服，定時(shí)更換，保持清潔。

4、病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)（或裝通風(fēng)設(shè)備），冷暖適宜，室內(nèi)陳設(shè)、地面、走廊、墻壁、門窗清潔、無(wú)異味。

5、工作人員說(shuō)話輕、放物輕、走路輕、開(kāi)關(guān)門窗輕，上班應(yīng)穿工作鞋。門軸、平車、治療車等噪聲小，定期清潔及擦油。

6、使用氧氣做到四防（防熱、防火、防油、防震），室內(nèi)禁止吸煙。

7、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理及查對(duì)制度，預(yù)防事故的發(fā)生。

8、做好兒童、昏迷、老年、殘疾病人的安全護(hù)理，病床應(yīng)加設(shè)護(hù)攔，防止墜床、跌倒、燙傷等護(hù)理意外發(fā)生。危重病人轉(zhuǎn)科或檢查應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，必要時(shí)準(zhǔn)備搶救器械和藥品。

9、治療、操作時(shí)間合理。藥、飯菜、水等送到床前。

10、病房使用的儀器、設(shè)備及器材由專人保管，定期維護(hù)、保養(yǎng)、建立帳目，做到定人、定量、定位、定時(shí)。若有遺失或損壞應(yīng)查明原因，適當(dāng)處理。

11、應(yīng)向入院病人做好入院介紹，并由病人或家屬簽字。

12、每月召開(kāi)一次征求病人意見(jiàn)座談會(huì)、護(hù)理工作討論會(huì)，落實(shí)整改措施。 

治療室管理規(guī)范

1、進(jìn)入治療室，必須戴工作帽，無(wú)菌操作必須戴口罩，操作前洗手，非工作人員不得入內(nèi)。

2、室內(nèi)布局合理、嚴(yán)格區(qū)別清潔區(qū)和污染區(qū)，無(wú)菌物品專柜放置。

3、嚴(yán)格執(zhí)行物品、藥品及器材管理制度。

4、各種操作治療盤內(nèi)物品齊全，保持清潔，每天檢查。

5、治療車的上層為清潔區(qū)，擺放操作用物，下層為污染區(qū)。

6、冰箱物品放置有序，溫度符合要求，藥品標(biāo)簽清楚，定期清潔除霜，無(wú)私人物品。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

換藥室管理規(guī)范

1、進(jìn)入換藥室應(yīng)穿工作服、戴工作帽，操作前戴口罩、洗手。非工作人員不得擅自入內(nèi)。

2、無(wú)菌物品放于固定位置、標(biāo)簽明顯、注明日期，過(guò)期重新滅菌。

3、做好換藥一切準(zhǔn)備工作。換藥前后應(yīng)嚴(yán)格洗手（消毒液擦手），必要時(shí)用消毒液泡手。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，換藥物品保持無(wú)菌，打開(kāi)無(wú)菌溶液及無(wú)菌物品須在24內(nèi)小時(shí)使用，并注明啟用時(shí)間。

5、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)及污染區(qū)，操作時(shí)無(wú)菌物品與污染物品應(yīng)分別放置，切勿混淆。

6、嚴(yán)格按換藥原則，先處理清潔創(chuàng)口后處理感染傷口，污染的敷料須立即置于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)，不隨意亂丟。破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染敷料應(yīng)放入雙層醫(yī)用垃圾袋，密閉運(yùn)送，焚燒處理。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及物品器材保管制度。

手術(shù)室護(hù)理管理規(guī)范

一、一般管理要求

1、手術(shù)室入口處設(shè)專人管理，未經(jīng)許可不準(zhǔn)擅自進(jìn)入，凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋、戴好口罩，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)交還。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入無(wú)菌區(qū)。注意內(nèi)衣、頭發(fā)勿外露，不戴首飾。嚴(yán)重上呼吸道及皮膚感染者，不宜參加手術(shù)。

2、手術(shù)室分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，各區(qū)均應(yīng)有明顯標(biāo)記或標(biāo)牌。

3、各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一天下午3時(shí)前將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。患有肝炎、結(jié)核、艾滋病等傳染病者需注明。急診搶救手術(shù)可先口頭通知，再補(bǔ)手術(shù)通知單。

4、護(hù)士長(zhǎng)按擇期手術(shù)通知單安排洗手護(hù)士和巡回護(hù)士，由護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)所用的儀器、設(shè)備、器械、物品等。病人入手術(shù)室后，巡回護(hù)士按手術(shù)通知單核對(duì)姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、檢查備皮等術(shù)前準(zhǔn)備情況。

5、嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)和查對(duì)制度，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士在術(shù)前、關(guān)閉體腔前后、術(shù)畢共同清點(diǎn)手術(shù)用的器械、敷料等物品并記錄。

6、協(xié)助觀察病情，保證靜脈輸液通暢，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

7、手術(shù)室工作人員或手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)和消毒隔離制度。有菌無(wú)菌手術(shù)分室進(jìn)行，先無(wú)菌手術(shù)，后有菌手術(shù)，特殊感染須經(jīng)特殊消毒滅菌處理。

8、室內(nèi)保持嚴(yán)肅、安靜、禁止高聲喧嘩，手術(shù)時(shí)必須注意力集中，手術(shù)期間不就坐，除非特殊需要。

9、手術(shù)室應(yīng)常備各科急診手術(shù)包及搶救器材，對(duì)器械、物品、布類等應(yīng)定期清點(diǎn)、維護(hù)、報(bào)損及補(bǔ)充。手術(shù)器械不得外借，否則須經(jīng)醫(yī)教科同意。

10、四類手術(shù)病人應(yīng)開(kāi)展術(shù)前訪視、健康教育及術(shù)后回訪制度，并有記錄。

11、巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)完成手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

二、安全管理

1、手術(shù)室應(yīng)24h有護(hù)士值班，隨時(shí)配合急診手術(shù)。

2、手術(shù)期間應(yīng)注意病人的體位、床單平整、干燥、觀察受壓部位皮膚，必要時(shí)按摩，防止壓瘡。為防止煩躁病人墜床，可用約束帶保護(hù)，需有人看護(hù)。

3、手術(shù)室電器設(shè)備，如電刀、插燈應(yīng)定期檢查。手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)切斷電源。

4、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。值班人員巡視各手術(shù)間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全，發(fā)現(xiàn)意外情況立即報(bào)告有關(guān)部門、院部領(lǐng)導(dǎo)。非值班人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。

5、妥善保存標(biāo)本，及時(shí)送檢并記錄。

6、對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生嚴(yán)格管理，實(shí)習(xí)護(hù)士必須在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。

7、定時(shí)檢查接送平車、手術(shù)臺(tái)等性能，防止零部件、螺絲帽松動(dòng)或脫落，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、手術(shù)室儀器設(shè)備使用管理制度

1、手術(shù)室內(nèi)所有儀器設(shè)備均需建立賬目，每年清點(diǎn)一次，帳物相符。

2、所有儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)責(zé)任到人，專科設(shè)備儀器盡量?？剖褂?。

3、每臺(tái)儀器設(shè)備上均配掛操作程序，所有人員必須按操作規(guī)程使用并認(rèn)真保養(yǎng)。

4、每臺(tái)儀器均建立使用維修記錄本，使用及維修后及時(shí)記錄。

5、新購(gòu)進(jìn)的儀器設(shè)備必須經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)后使用，首次使用時(shí)必須進(jìn)行跟臺(tái)手術(shù)，對(duì)操作人員進(jìn)行指導(dǎo)。未經(jīng)培訓(xùn)一律不得擅自進(jìn)行儀器操作。

6、設(shè)備科每月須對(duì)手術(shù)室儀器、設(shè)備進(jìn)行巡檢并記錄，護(hù)士長(zhǎng)簽字。每季度對(duì)手術(shù)室所有儀器設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)一次，并記錄。

7、對(duì)常規(guī)使用的儀器設(shè)備，須對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，合格后方能使用，并建立培訓(xùn)考核檔案。

8、儀器設(shè)備使用過(guò)程中，注意做好保養(yǎng)，如系操作不當(dāng)造成的損壞，須按

相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。

四、手術(shù)室防止差錯(cuò)事故制度

1、加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)，提高職業(yè)素質(zhì)，要有健康的心理，高尚的職業(yè)道德。遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、護(hù)士長(zhǎng)督促檢查各手術(shù)間洗手、巡回護(hù)士的工作質(zhì)量，對(duì)各班工作進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估。

3、存在事故隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告，組織討論以防萬(wàn)一。

4、組織安全查房制，每月一次，有記錄。

5、建立差錯(cuò)事故登記本，對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

五、手術(shù)室貴重耗材管理制度

1、貴重耗材管理制度：包括各種植入性耗材、止血粉、骨水泥、異體骨、人工骨等物品。

2、各種貴重醫(yī)用耗材由手術(shù)器械護(hù)士專人管理。一律通過(guò)設(shè)備科統(tǒng)一采購(gòu)進(jìn)貨，保證三證齊全，未經(jīng)允許，手術(shù)科室人員和病人不得攜帶耗材進(jìn)入手術(shù)室。

3、根據(jù)用量設(shè)立耗材基數(shù)，不宜過(guò)多，以免過(guò)期。每月清點(diǎn)一次，每周請(qǐng)領(lǐng)一次。

4、貴重耗材應(yīng)按失效期順序分科、分類擺放，防止使用混亂而造成過(guò)期，并及時(shí)做好使用登記工作。

5、根據(jù)病人情況，手術(shù)醫(yī)生選擇適合的醫(yī)用耗材。貴重耗材拿上手術(shù)臺(tái)前，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生必須核對(duì)準(zhǔn)確后，方可打開(kāi)。并應(yīng)注意所使用的醫(yī)用耗材包裝必須完整，標(biāo)識(shí)明確（進(jìn)口內(nèi)植物必須有中文標(biāo)識(shí)）

6、使用植入物品的手術(shù)巡回護(hù)士需填寫(xiě)植入性醫(yī)療器材使用登記表，由主刀醫(yī)生簽字確認(rèn)，帶入病歷。

7、未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，一律不得外借。

六、手術(shù)室查對(duì)清點(diǎn)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)及手術(shù)室12項(xiàng)查對(duì)制度，即手術(shù)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、備皮及所帶用物（病歷、X線片等）。禁止帶貴重物品入室，假牙應(yīng)及時(shí)取下，詢問(wèn)禁食情況等。

2、因搶救用藥執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)要復(fù)誦一遍，并須雙人核對(duì)。

3、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、術(shù)畢必須由洗手護(hù)士（無(wú)洗手護(hù)士時(shí)由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)）和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械，敷料數(shù)量及完整性，記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單并簽名。

4、嚴(yán)格按輸血查對(duì)制度輸血，兩人查對(duì)簽全名。

七、手術(shù)室消毒隔離制度

1、進(jìn)入手術(shù)室須更換手術(shù)室、褲、帽、鞋子、且著裝規(guī)范，內(nèi)面衣服不得露出外面，進(jìn)入無(wú)菌區(qū)必須戴口罩，上臺(tái)者不得配戴掛件及飾物，外出需更換外出衣及鞋，不得穿手術(shù)室工作衣外出。

2、上臺(tái)手術(shù)者需正確進(jìn)行外科洗手，洗手刷一人一用一滅菌，限制上臺(tái)人數(shù)，限制手術(shù)間內(nèi)的人數(shù)。

3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及物品一用一滅菌，植入性器械需生物監(jiān)測(cè)合格才能使用并可追溯。

4、各類手術(shù)包包裝符合要求，儲(chǔ)存規(guī)范，不得使用過(guò)期物品，一次性物品去掉外包裝后才能進(jìn)手術(shù)室儲(chǔ)存，規(guī)范使用、禁止重復(fù)使用。

5、隔離手術(shù)應(yīng)在手術(shù)通知單上注明陽(yáng)性指標(biāo)，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行隔離，認(rèn)真做好自我保護(hù)，術(shù)后醫(yī)療器械及醫(yī)療廢物分別用雙層黃色垃圾袋裝置入各自密封專用桶內(nèi)送相關(guān)科室處理。

6、無(wú)菌持物鉗干罐每4小時(shí)更換1次，常用無(wú)菌敷料罐每天更換滅菌，無(wú)菌棉球，紗布包一經(jīng)打開(kāi)24小時(shí)有效。

7、器械清洗、消毒、包裝、滅菌各流程符合規(guī)范。

8、接送病人的平車需每天消毒，車輪每次清潔，床單位每天更換，遇污染時(shí)需延長(zhǎng)消毒時(shí)間，如隔離病人則需專用車接送，用后嚴(yán)格進(jìn)行消毒。

9、每例手術(shù)結(jié)束后需對(duì)手術(shù)間地面、物表、空氣做好進(jìn)行清潔消毒。每周固定衛(wèi)生日，并做好登記。

10、每月開(kāi)展相關(guān)生物檢測(cè)并達(dá)標(biāo)。

11、含氯消毒液應(yīng)每天現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度檢測(cè)合格，醫(yī)療廢物處理規(guī)范。

八、參觀規(guī)則

1、凡參觀手術(shù)者須持介紹信，經(jīng)醫(yī)教科同意。

2、非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

3、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員必須遵守進(jìn)修及臨床實(shí)習(xí)大綱要求，服從帶教老師帶教。

4、參觀人員只能在指定手術(shù)間參觀，不得隨便走動(dòng)，高聲談笑，并須遵守手術(shù)室規(guī)章制度。

5、參觀人數(shù)，每臺(tái)不超過(guò)2—3人。參觀時(shí)須與手術(shù)醫(yī)生保持20—30cm距離。

6、參觀人員無(wú)權(quán)與家屬交談手術(shù)有關(guān)情況。

九、傳染病病人處理

1、手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)生必須與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系或者通過(guò)手術(shù)通知單了解疾病的性質(zhì)，在專用手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)房間門口應(yīng)掛有隔離標(biāo)志，由專人負(fù)責(zé)巡回。術(shù)前做好一切手術(shù)用品準(zhǔn)備，包括手術(shù)器械浸泡盆、刷子、工作人員洗手浸泡液等。

2、手術(shù)中：工作人員在手術(shù)間應(yīng)穿隔離衣、鞋套，無(wú)特殊緊急情況不宜離開(kāi)手術(shù)間。須添加的物品，可請(qǐng)室外人員幫助。工作人員應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，如手套破損應(yīng)立即更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。

3、手術(shù)后：工作人員離開(kāi)手術(shù)間應(yīng)用高效消毒液浸泡、消毒雙手。手術(shù)間

未被污染的敷料、器械應(yīng)在重新高壓滅菌后方可使用。受污染物品應(yīng)分別處置，

未經(jīng)處理不得帶出手術(shù)室。術(shù)后沾有血跡的器械、吸引管、針筒、布類等應(yīng)用高效消毒液浸泡，器械清洗擦干后進(jìn)行高壓滅菌；布類則應(yīng)在封閉包裝后送洗衣房；針筒清洗后送供應(yīng)室。廢棄物須置入有標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)封閉包裝運(yùn)送到指定地點(diǎn)進(jìn)行無(wú)害化處理。污物桶、吸引瓶?jī)?nèi)均應(yīng)用高效消毒嚴(yán)格處理后備用。手術(shù)間地面、手術(shù)床、輸液架等用高效消毒液擦拭。

4、特殊感染病人（破傷風(fēng)、氣性壞疽、芽胞桿菌感染）手術(shù)基本在病人所在房間或有菌手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)期間應(yīng)有專人巡回，需用物品由他人傳遞。盡可能用一次性物品，手術(shù)敷料應(yīng)焚燒處理。接觸傷口的器械應(yīng)用高效消毒液浸泡30min后再清洗，連同未用器械連續(xù)高壓滅菌三次后整理，需用時(shí)再消毒。手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格處理物體表面、地面，手術(shù)間進(jìn)行空氣消毒并經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)后方可啟用。

急診科管理規(guī)范

一、分診管理要求

1、分診要求迅速、準(zhǔn)確。所有急診病人均要詳細(xì)登記，包括病人姓名、年齡、性別、科別、初步診斷、就診日期等。

2、急診病人分診前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，做好診前處理，監(jiān)測(cè)生命體征，包扎止血等；分診后迅速通知有關(guān)科室醫(yī)生及時(shí)救治。

3、分清就診病人輕、重、緩、急情況。急重癥病人應(yīng)首先進(jìn)入搶救室，并通知有關(guān)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行搶救。交通傷、事故傷涉及法律糾紛的及時(shí)通知保衛(wèi)部門和交警參與處理。

4、保證綠色通道的暢通，維持就診秩序。

5、遇有傳染病或疑似傳染病者應(yīng)隔離就診，掛號(hào)、收費(fèi)、配藥等手續(xù)由醫(yī)護(hù)人員或陪送人員辦理。

二、搶救室管理要求

1、根據(jù)搶救需要合理安排護(hù)士，保證搶救工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、搶救器械與藥品應(yīng)嚴(yán)格管理，值班人員應(yīng)熟悉各類器械、藥品性能及使用方法，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，并隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。

3、遇有大批外傷或中毒病人應(yīng)立即向醫(yī)教科或總值班匯報(bào)，并積極組織搶救。

4、搶救工作結(jié)束后，搶救室應(yīng)徹底清掃、消毒。

5、做好登記及搶救記錄，保存有關(guān)資料，對(duì)疑難病例及時(shí)討論分析，提出對(duì)策。

三、觀察室管理要求

1、觀察室管理與病房管理要求基本相同。

2、觀察病人留觀時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。

3、留觀中發(fā)現(xiàn)可疑傳染病，須做好床邊隔離，標(biāo)志明確，并報(bào)告疾控中心。

4、需住院的病人做好交接班工作，床單位做好終末消毒。

5、留觀病歷需保留15年。

四、輸液室

1、輸液準(zhǔn)備間限制人員進(jìn)入。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及藥品管理制度，急救器材和藥品由專人管理，定期檢查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意藥物配伍禁忌。

4、安排病人就座（或躺），并在位置上輸液（小兒除外），合理安排輸液次序。

5、每30—50名病人至少有一名護(hù)士巡視，隨時(shí)觀察病情、輸液滴速和注射部位有無(wú)異常，遇有輸液反應(yīng)應(yīng)及時(shí)處理并記錄。

6、接觸病人后的輸液用品一律不能帶入輸液準(zhǔn)備間，按消毒隔離制度要求處理。

五、注射室

1、熱情接待病人，安排病人就坐，注射時(shí)用屏風(fēng)遮擋。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和消毒隔離制度。

3、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)過(guò)敏的藥物必須詢問(wèn)過(guò)敏史，按規(guī)定好注射前的過(guò)敏試驗(yàn)。

4、每日檢查搶救設(shè)備和藥品。

監(jiān)護(hù)室管理規(guī)范

一、入室護(hù)理要求

1、接病人前須準(zhǔn)備好床單位、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及所需常規(guī)用品，并根據(jù)病人的具體情況設(shè)置參數(shù)，調(diào)試確認(rèn)無(wú)誤。

2、嚴(yán)格交接班，全面評(píng)估病人，檢查各管道并記錄；向病人親屬介紹陪客探視制度和病人管理制度等。

二、住室病人護(hù)理要求

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及各項(xiàng)示波圖形壓力變化，按要求正確評(píng)估和記錄病人各系統(tǒng)（循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、肝、腎、皮膚、運(yùn)動(dòng)）情況，正確記錄出入量。嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、心臟驟停、心臟壓塞、臟器功能衰竭等并發(fā)癥。

2、保持呼吸道通暢，按呼吸機(jī)模式監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)病情做好胸部物理治療，及時(shí)送檢血?dú)夥治觥?/p>

3、做好病人各種管道的護(hù)理，保持管道的通暢，及時(shí)觀察引流液的量、性狀、發(fā)現(xiàn)出血量大或異常的引流液及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

4、做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理及晨晚間護(hù)理，使病人臥位舒適，保持皮膚、口腔、會(huì)陰的清潔。

5、及時(shí)了解病人的心理變化，關(guān)心病人，做好心理護(hù)理。

6、按醫(yī)囑鼓勵(lì)病人進(jìn)食，不能進(jìn)食者做好胃腸內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)支持。

7、協(xié)助病人做好翻身活動(dòng)，鼓勵(lì)病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免壓瘡、下肢靜脈栓塞、廢用性萎縮等并發(fā)癥。

三、病人轉(zhuǎn)送護(hù)理要求

1、轉(zhuǎn)運(yùn)前，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要使用的監(jiān)測(cè)儀器及藥物，選擇合適的運(yùn)送人員，隨行人員至少兩名，轉(zhuǎn)運(yùn)途中最好有能提供搶救設(shè)備的部門。

2、機(jī)械通氣病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中需有供氧裝置及簡(jiǎn)易呼吸皮囊，維持靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)應(yīng)能進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。急救藥物的準(zhǔn)備由主管醫(yī)生決定。病人做檢查時(shí)，護(hù)士需密切監(jiān)測(cè)生命體征，并

記錄。

3、昏迷病人需開(kāi)通氣道，頭頸部外傷病人需有頸托，有顱內(nèi)壓增高病人需鎮(zhèn)靜，血?dú)夥治霎惓２∪诵柙谵D(zhuǎn)運(yùn)前處理。轉(zhuǎn)運(yùn)前需處理緊急情況，如引流管、胃管、胸管夾閉，有尿袋需清空。保持兩路以上靜脈通路，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)通路需置于顯眼處。須保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中有足夠備藥，血管活性藥物需有明顯標(biāo)記，轉(zhuǎn)運(yùn)病人須約束，轉(zhuǎn)運(yùn)儀器須固定在轉(zhuǎn)運(yùn)床上。

四、出室護(hù)理要求

1、根據(jù)出室醫(yī)囑，護(hù)士與所轉(zhuǎn)科室及病人家屬聯(lián)系妥當(dāng)后方可轉(zhuǎn)科。向病人解釋轉(zhuǎn)科的目的及需注意的事項(xiàng)等。

2、出科前由責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要記錄有關(guān)病人的監(jiān)測(cè)、病情、存在的護(hù)理問(wèn)題及送檢報(bào)告的化驗(yàn)項(xiàng)目等，清點(diǎn)隨帶物品。

3、與病房護(hù)士詳細(xì)交班，介紹病人在ICU期間的治療、護(hù)理過(guò)程。交代清楚后可離開(kāi)。

五、監(jiān)護(hù)室交接班要求

1、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交班者須記錄下班前最后一次生命體征及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)，做好班內(nèi)出入液量的統(tǒng)計(jì)。

2、接班者應(yīng)記錄接班當(dāng)時(shí)監(jiān)測(cè)參數(shù)及留下的液體及藥品，發(fā)現(xiàn)不符及時(shí)核對(duì)。

3、床邊監(jiān)測(cè)儀器的交接：檢查心電監(jiān)護(hù)儀并確認(rèn)各項(xiàng)參數(shù)的報(bào)警范圍。檢查人工呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，氣源、電源是否充足，濕化器內(nèi)蒸餾水水位，并記錄設(shè)置的各項(xiàng)參數(shù)。其他特殊治療，如床邊超濾、心功能監(jiān)測(cè)、體外起搏等，均應(yīng)檢查記錄管路及儀器的運(yùn)作情況。

六、監(jiān)護(hù)室安全管理制度

1、視覺(jué)障礙、意識(shí)改變、麻醉未醒階段（根據(jù)護(hù)士評(píng)估決定）、小兒等病人需常規(guī)使用床欄。護(hù)士須向病人或家屬講明使用床欄的目的。如果病人或家屬拒絕使用床欄，須在護(hù)理記錄上注明，必要時(shí)須病人或家屬簽字。

2、在特殊操作期間的臨時(shí)制動(dòng)，如深靜脈穿刺、使用四肢約束帶者，須每小時(shí)檢查約束部位的血液循環(huán)并記錄；如果不需使用應(yīng)及時(shí)解除。應(yīng)記錄使用約

束帶的類型、部位、時(shí)間及終止時(shí)間。

3、在任何時(shí)候，病人的床均須放在最低水平，操作時(shí)可抬高床位，但結(jié)束后仍須放低。

4、輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)病人去檢查或轉(zhuǎn)病房時(shí)，必須有工作人員陪同。

5、平車轉(zhuǎn)運(yùn)病人檢查或轉(zhuǎn)送病房時(shí)必須有床欄保護(hù)，并有工作人員陪同。

七、儀器保管制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行儀器保管制度，說(shuō)明書(shū)掛在儀器旁或貼于儀器上，以便查閱。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，仔細(xì)檢查、核對(duì)，使用后正確調(diào)整和檢查，使其處于良好的備用狀態(tài)。如果機(jī)器出現(xiàn)故障，應(yīng)及時(shí)維修。

2、各種儀器每半年或一年定期檢查一次，并登記。

八、監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)ICU要穿專用工作服，換鞋，戴帽子、口罩。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，接觸病人前后要認(rèn)真洗手或消毒，接觸血、排泄物、分泌物時(shí)必須戴一次性手套。

3、感染病人與非感染病人應(yīng)分開(kāi)安置，特殊感染或高度耐藥菌感染的病人應(yīng)隔離。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

4、加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

5、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩與病人接觸前后要洗手。

6、監(jiān)護(hù)室空氣消毒最好采用凈化層流，無(wú)條件的醫(yī)院可采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器。消毒環(huán)境中，臭氧濃度應(yīng)低于0、2mg/m3，所用消毒器的循環(huán)風(fēng)量（m3/h）必須是房間體積的8倍以上。

7、物理表面消毒通常采用濕式清掃。清水拖地每日1—2次。當(dāng)?shù)孛媸艿窖?、體液、病原體污染時(shí)，要采用消毒液拖地或噴灑地面，要求物體表面的細(xì)菌總數(shù)≦5cfu/c㎡。

供應(yīng)室管理規(guī)范

1、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2、周圍環(huán)境無(wú)污染源。區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。

3、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障：路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行，天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗、避免異物脫落。

4、滅菌物品應(yīng)在專室有序安放，并保持清潔干燥。每日檢查有效日期（通常7天、霉季5天），消毒期限已過(guò)或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無(wú)菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進(jìn)入無(wú)菌室應(yīng)洗手、戴口罩、更衣、換鞋。

5、所用包布應(yīng)一用一清洗，器械治療包兩人核對(duì)后包裝，并注明名稱、滅菌日期及失效期，器械包裝不超過(guò)7kg，體積不超過(guò)30cm×30cm×50cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測(cè)定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達(dá)到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。盤、盒、器皿類物品用單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時(shí)，要打開(kāi)蓋子，所有器皿朝一個(gè)方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開(kāi)。

6、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)一次，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)并有記錄。

7、每半年下科室核對(duì)物品賬目，并聽(tīng)取意見(jiàn)，以便改進(jìn)工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。

8、應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。

9、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌消毒的監(jiān)測(cè)要求：每鍋必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；植入性器械必須每批次監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前行B—D試驗(yàn)，環(huán)氧乙烷滅菌，必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。上述所有監(jiān)測(cè)合格方可發(fā)放。

10、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間，其使用與管理均要達(dá)到規(guī)定要求。

11、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。